Formularz Rejestracyjny

Formularz należy wypełnić, jeśli:

  • zarejestrowałeś się na pierwszą wizytę
  • byłeś już na wizycie, ale chcesz uaktualnić swoje dane osobowe (np. zmieniłeś adres zamieszkania)
  • chcesz wskazać bądź zmienić osobę upoważnioną do wglądu do Twojej dokumentacji medycznej (zobacz punkt „Zasady prowadzenia i dostępu do dokumentacji medycznej” w sekcji Ważne informacje dla pacjentów)

Jeśli przed wizytą wypełnisz Formularz Rejestracyjny, w trakcie naszego spotkania więcej czasu będziemy mogli przeznaczyć na omawianie kwestii medycznych, a mniej czasu na sprawy administracyjne.

Gwarantuję, że wprowadzanie danych do Formularza Rejestracyjnego jest bezpieczne.

Kliknij, aby dowiedzieć się więcej o bezpieczeństwie.
Po kliknięciu na poniższy przycisk, zostaniesz przekierowany na stronę dostawcy internetowych formularzy (jotform.com). Komunikacja ze stroną internetową, na której zamieszczony został Formularz odbywa się w formie zaszyfrowanej (protokół HTTPS/SSL). Wprowadzone dane nie są gromadzone ani przetrzymywane na żadnym serwerze, tylko w formie zaszyfrowanej przesyłane bezpośrednio do mojego komputera. Dalsze przetwarzanie tych danych odbywa się zgodnie ze wszystkimi standardami i przepisami prawa (zobacz odpowiedź na pytanie „Czy moja dokumentacja i dane osobowe są bezpieczne?” w sekcji Ważne informacje dla pacjentów)

Przejdź do Formularza